近日，我所马伟杰律师代理了一起人身保险合同纠纷案件，企业为员工投保了团体人身保险，当员工工伤致残向保险公司理赔时，涉及保险合同中有关人身损害的伤残评定标准到底是适用国家法定标准还是保险行业标准，保险公司与投保人、被保险人之间往往出现较大争议。根据具体案情，结合目前的法律、司法解释等，对本案分析如下：

   关键词：保险合同、人身损害、法定标准、行业标准

案情简介

  2018年3月，江阴某铝业公司（以下简称"铝业公司"）作为投保人向某保险公司（以下简称"保险公司"）投保了团体人身保险，险种包括（2008）团体意外伤害保险（保额900万元）及附加险、（2008）意外伤害团体医疗保险等。被保险人为李某等30名铝业公司员工（每人保额30万元）。其中，保险单特别约定：（2008）团体意外伤害保险：本合同适用由中国保险监督管理委员会发布（保监发[2014]6号的《人身保险伤残评定标准及代码》（JR/T0083-2013）、条款中不再附该标准全文。（2008）团体意外伤害保险条款约定：若被保险人遭受意外伤害事故，并因本次意外伤害直接导致被保险人在该意外伤害事故发生之日起180日内发生《人身保险伤残评定标准（行业标准）（中保协发[2013]）88号，详见附录》中所列的伤残条目，本公司按照该标准规定的评定原则进行评定，并按评定结果所对应该标准规定的给付比例乘以该被保险人对应的保险金额给付残疾保险金。中国保险监督管理委员会发布的《人身保险伤残评定标准及代码》载明：本标准规定了功能和残疾的分类和分级，将人身保险伤残程度划分为一至十级，最重为第一级，最轻为第十级，与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%。

  保险期间内，2019年3月15日下午李某在单位车间工作时右脚不慎被模具砸伤，后送医院治疗，诊断为：右足第一趾远节趾骨粉碎性骨折，发生医疗费用1万余元。李某所受到的事故伤害经江阴市人力资源和社会保障局认定为工伤，经无锡市劳动能力鉴定委员会根据《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》（GB/T16180-2014）认定致残程度为十级。

  2020年3月，李某向保险公司提出保险理赔，保险公司只赔付了医疗费用，但以李某的伤情未达到保险合同约定的伤残给付条件，不予理赔伤残保险金。2020年6月，李某向江阴市人民法院起诉，要求保险公司给付意外伤残保险金30000元。

律师意见

   1、从法律位阶来看，工伤伤残的评定标准为《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》，属国家法定标准，在全国范围内普遍适用。而保险公司适用的人身伤残评定标准为《人身保险伤残评定标准》，属保险行业标准，有保护自身行业的因素，并不是通行权威标准，其法律效力低于国家法定标准。

  2、从遵循保险期待利益出发，投保人购买保险，就是以期在发生保险事故造成人身伤亡时，能够获得相应赔偿。本案李某已构成工伤十级伤残，但在有保险的情况下却还起不到任何保障作用。保险人以未达到保险合同约定的伤残等级为由拒不赔付，严重损害了投保人、被保险人的利益，有违保险法所应遵循的诚实信用原则。

  3、保险公司未列明《人身保险伤残评定标准》的内容以及将该行业评残标准对投保人进行明显提示和充分释明，未取得投保人和被保险人的充分理解和同意。

  4、本案李某的工伤十级伤情在《人身保险伤残评定标准》中无法找到对应伤残等级，说明保险行业标准限缩了人身伤残的范围，减轻了保险人的责任。

法院判决

   法院经审理判决保险公司给付李某赔偿款30000元，裁判要点如下：

  1、虽然涉案保险条款中明确了评定伤残等级适用标准为《人身保险伤残评定标准》，但保险公司未列示《人身保险伤残评定标准》的内容以及根据《人身保险伤残评定标准》评定伤残以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示，保险公司亦未充分举证证明其公司在投保过程中与投保人就案涉保险合同的适用标准进行释明。

  2、《人身保险伤残评定标准》与相关职能部门依据《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》评定的伤残级别并不完全对应，李某的伤情在《人身保险伤残评定标准》中无法找到对应等级，说明该标准限缩了人身伤残的范围，减轻了保险人的责任，应当适用法定标准。

  3、无锡市劳动能力鉴定委员会出具的劳动能力鉴定结论通知书确认李某致残程度为十级，故保险公司应当按照保险条款约定的保险金额乘以伤残等级所对应的保险金额给付比例给付意外伤残保险金3万元。

相关法条

   1、《中华人民共和国保险法》

  第十条 保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。
投保人是指与保险人订立保险合同，并按照合同约定负有支付保险费义务的人。
保险人是指与投保人订立保险合同，并按照合同约定承担赔偿或者给付保险金责任的保险公司。
第十四条 保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。
第十七条第二款 对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。
第十九条 采用保险人提供的格式条款订立的保险合同中的下列条款无效： （一）免除保险人依法应承担的义务或者加重投保人、被保险人责任的； （二）排除投保人、被保险人或者受益人依法享有的权利的。

  2、《最高人民法院关于适用"中华人民共和国保险">若干问题的解释(二)》

  第九条第一款 保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的"免除保险人责任的条款"。
第十一条第一款 保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。

案例评析

   我国人身损害评残的国家法定标准目前有两个，一个是《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》（GB/T16180-2014），另外一个是最高人民法院、最高人民检察院、公安部、国家安全部、司法部2016年4月18日联合发布的《人体损伤致残程度分级》，该标准自2017年1月1日起施行。除了工伤伤害以外的其他人身损害评定，均适用后者标准（含交通事故、意外事故伤害等）。

  关于保险行业标准，2014年全国金融标准化技术委员会保险分技术委员会制定了《人身保险伤残评定标准及代码》（JR/T0083-2013），由中国保险监督管理委员会发布。

  对照以上三个标准，可以发现，前两个国标对评残项目规定的非常详细，对受伤人员做到了充分的保护。而反观行业标准，在伤残的分类体系上与两个国标存在较大不同，很多构成工伤和其他的伤害等级在该行业标准中没有对应体现，没有很好地保护投保人和被保险人的利益。

  正是由于以上的差异，导致发生人身伤害进行伤残评定时，到底是适用国家法定标准，还是适用保险行业标准，保险公司与投保人、被保险人之间时常出现较大争议，从而引发诉讼纠纷。

  就本案而言，本律师认为，虽然保险公司在保险条款中明确评定伤残等级适用标准为《人身保险伤残评定标准》，但保险公司未列明《人身保险伤残评定标准》的内容以及将该行业评残标准对投保人进行明显提示和充分释明，未取得投保人和被保险人的充分理解和同意。而且，对比工伤伤残评定的等级，该评残标准限缩了人身伤残的范围，减轻了保险人的责任。依据《保险法》第十九条的规定，采用保险人提供的格式条款订立的保险合同中的下列条款无效：（一）免除保险人依法应承担的义务或者加重投保人、被保险人责任的；（二）排除投保人、被保险人或者受益人依法享有的权利的。由此，审理法院对本案的人身损害评残标准适用国家法定标准，既在情理之中，亦在法理之内，充分保护了被保险人的合法利益。